홍역 원인, 증상, 진단, 치료, 병원, 명의, 예후, 합병증

안녕하세요 필요한 블로그 입니다.

오늘은 홍역에 대해 포스팅 해 보도록 하겠습니다.

홍역 발병원인

홍역은 바이러스에 의해 발생하는 고도로 전염성 있는 질환으로, 주로 어린이에게 영향을 미치지만, 면역력이 약한 성인도 감염될 수 있습니다. 홍역의 주요 원인은 홍역바이러스(Measles virus)로, 파라믹소바이러스(Paramyxovirus) 계열에 속하며, 감염 시 고열, 발진, 기침, 콧물, 결막염 등의 증상을 일으킵니다.

1. 감염 경로

• 홍역은 감염자의 기침, 재채기, 대화 등을 통해 공기 중에 퍼지는 비말에 의해 전파됩니다.
• 바이러스는 공기 중에서 최대 2시간까지 생존할 수 있어, 감염자가 있던 공간에서 다른 사람이 바이러스를 흡입하면 쉽게 감염될 수 있습니다.
• 전염력이 매우 강해, 홍역에 대한 면역이 없는 사람이 감염자와 접촉하면 약 90% 이상의 확률로 감염됩니다.

2. 바이러스 특징

• 홍역바이러스는 사람을 숙주로 삼으며, 주로 상부 호흡기계를 통해 체내로 침입합니다.
• 바이러스는 혈액을 통해 몸 전체로 퍼지며, 특히 피부와 점막에서 증상을 유발합니다.

3. 발병 과정

• 감염 초기에는 바이러스가 호흡기에서 증식하여 면역 세포와 함께 림프절로 이동한 후, 체내 순환계를 통해 다양한 조직으로 퍼집니다.
• 감염된 세포는 체내 면역 반응을 유도하며, 이는 홍역의 증상인 발진과 열을 발생시키는 원인이 됩니다.

4. 증상 및 합병증

• 초기 증상: 고열, 기침, 콧물, 결막염 등의 감기 유사 증상이 나타납니다.
• 중기 증상: 약 2-4일 후에 얼굴에서 시작된 발진이 온몸으로 퍼집니다.
• 합병증: 면역력이 약한 환자에서는 폐렴, 중이염, 뇌염 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.

5. 예방

• 홍역은 백신 접종으로 예방이 가능합니다. 홍역, 유행성 이하선염(볼거리), 풍진을 예방하는 MMR 백신을 통해 대부분의 사람들은 홍역에 대한 면역력을 얻습니다.
• 백신 접종을 하지 않은 사람들, 면역력이 약한 사람들, 또는 특정 약물로 인해 면역 기능이 억제된 사람들은 감염 위험이 크므로 주의가 필요합니다.

홍역은 백신을 통해 충분히 예방 가능한 질환이지만, 전염력이 매우 강하기 때문에 집단 면역이 형성되지 않는 환경에서는 쉽게 유행할 수 있습니다.

홍역 전조증상 및 주요증상

홍역의 증상은 초기 전조증상과 주요 증상으로 구분할 수 있습니다. 전조증상은 초기 감염 이후 잠복기를 거친 뒤 나타나며, 주요 증상은 전형적인 홍역 발진과 함께 나타나는 특징적인 증상들입니다.

1. 전조증상 (초기 증상)

홍역 바이러스에 노출된 후 약 10~14일 정도의 잠복기를 거친 후 초기 증상이 나타납니다. 전조증상은 감기와 비슷한 증상이 많아 초기에 구분하기 어려운 경우가 많습니다.

• 고열: 홍역의 첫 번째 증상으로, 보통 38도 이상의 고열이 발생합니다. 발열은 감염 후 약 10일 후에 시작되며, 몇 일 동안 지속됩니다.
• 기침: 마른기침이 많이 발생하며, 폐나 기관지를 자극하는 느낌의 기침이 이어질 수 있습니다.
• 콧물: 감기와 비슷하게 콧물이 나오며, 코 막힘이나 후두염 등의 증상이 동반될 수 있습니다.
• 결막염: 눈이 충혈되고 눈물이 흐르며, 빛에 민감해지는 증상이 발생합니다.
• 코플릭 반점: 입 안쪽 뺨의 점막에 작은 흰색 반점이 나타납니다. 이 반점은 붉은 배경 위에 흰색이나 청백색의 작은 점들로, 홍역의 전형적인 증상 중 하나로 진단에 도움을 줍니다. 일반적으로 전신 발진이 발생하기 1~2일 전에 나타나며, 홍역에 특이적인 증상입니다.

2. 주요 증상 (발진기)

전조증상이 나타난 지 약 2~4일 후, 전형적인 발진이 나타나기 시작합니다. 이 시기는 발진기라고 불리며, 홍역의 주요 특징이 되는 시기입니다.

• 발진:
  • 홍역의 가장 전형적인 증상으로, 얼굴에서 시작되어 목, 가슴, 팔, 다리 등 온몸으로 퍼져나갑니다.
  • 발진은 붉은 반점 형태로 나타나며, 점차적으로 서로 합쳐져 불규칙한 모양을 띠게 됩니다.
  • 발진은 보통 5~6일간 지속되며, 사라질 때는 갈색을 띠며 피부가 벗겨지는 양상이 나타날 수 있습니다.
• 전신 쇠약감: 발진과 함께 심한 피로감과 전신 쇠약감을 느낄 수 있습니다.
• 증상 악화: 전조증상으로 나타났던 고열, 기침, 콧물, 결막염 등의 증상이 발진과 함께 심화되기도 합니다.

3. 회복기

발진이 나타난 후 1주일 정도 지나면 점차 증상이 호전됩니다. 발진은 갈색으로 변하면서 서서히 사라지고, 발진이 있던 자리가 피부 벗겨짐과 함께 옅어지며 사라지게 됩니다. 고열이나 기침, 결막염 등의 증상도 완화되기 시작합니다.

4. 합병증

홍역은 대부분의 경우 자연 치유되지만, 면역력이 약한 경우에는 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다.

• 폐렴: 홍역 환자의 주요 사망 원인 중 하나로, 바이러스성 폐렴이나 세균성 폐렴이 발생할 수 있습니다.
• 중이염: 귀의 염증이 발생하여 통증과 청력 손실을 유발할 수 있습니다.
• 뇌염: 드물게 홍역바이러스가 뇌에 영향을 미쳐 뇌염을 일으킬 수 있습니다. 뇌염은 신경학적 후유증을 남기거나 심각한 경우 사망에 이를 수 있습니다.

5. 홍역의 감염 예방

홍역의 전조증상과 주요 증상은 전염력이 매우 강한 시기에 나타나기 때문에, 초기 감염 의심 단계에서 다른 사람과의 접촉을 최소화하는 것이 중요합니다. 백신 접종이 예방의 가장 효과적인 방법이며, 예방접종을 통해 홍역에 대한 집단 면역력을 형성하는 것이 감염 확산을 막는 핵심입니다.

홍역 예후 및 합병증

홍역의 경과는 크게 세 단계, 즉 잠복기, 발현기(전구기), 발진기 및 회복기로 나뉩니다. 각 병기마다 예후와 합병증 발생 가능성이 다르며, 특히 발진기 이후 합병증이 발생할 수 있습니다.

1. 잠복기

• 기간: 홍역 바이러스에 감염된 후 약 10~14일 동안 지속됩니다.
• 특징: 이 시기에는 별다른 증상이 없으며, 바이러스는 주로 상기도에서 증식을 시작합니다. 이 단계에서는 증상이 나타나지 않지만, 바이러스가 체내에서 퍼지기 시작합니다.
• 예후: 일반적으로 예후는 양호합니다. 이 단계에서 증상이 나타나지 않기 때문에 일상생활에 큰 영향을 미치지 않습니다.
• 합병증: 잠복기 동안에는 특별한 합병증이 발생하지 않습니다.

2. 발현기 (전구기)

• 기간: 잠복기 이후 약 3~5일 동안 지속됩니다.
• 증상: 감기와 비슷한 증상이 나타나며, 고열(38~40℃), 기침, 콧물, 결막염이 발생합니다. 또한, 홍역의 전형적인 증상인 코플릭 반점이 입안 점막에 나타납니다.
• 예후: 이 시기에는 다른 사람에게 전염력이 매우 높기 때문에, 격리하지 않으면 주변에 전파될 가능성이 큽니다.
• 합병증: 전구기 단계에서도 합병증은 드물지만, 면역력이 약한 사람의 경우 증상이 악화되면서 폐렴으로 진행할 가능성이 있습니다.

3. 발진기

• 기간: 전구기 증상이 시작된 후 약 24일 뒤부터 발진이 시작되며, 약 56일간 지속됩니다.
• 증상: 홍역의 주요 특징인 발진이 얼굴에서 시작되어 몸통과 사지로 퍼지며, 고열과 함께 심한 피로, 쇠약감이 동반됩니다.
• 예후: 일반적으로 건강한 환자의 경우 발진이 나타나기 시작하면서 회복 단계로 접어들지만, 일부 환자는 합병증이 발생할 수 있습니다.
• 합병증:
  • 폐렴: 가장 흔한 합병증으로, 홍역 환자 중 약 5~10%가 폐렴에 걸립니다. 특히 어린이와 면역력이 약한 성인에게서 발생할 가능성이 큽니다.
  • 중이염: 귀에 염증이 발생하여 통증과 청력 저하를 유발할 수 있습니다.
  • 뇌염: 드물지만 매우 심각한 합병증으로, 발진이 시작된 후 약 1~2주 후에 발생할 수 있습니다. 뇌염은 사망률이 높고, 생존하더라도 신경학적 후유증을 남길 수 있습니다.
  • 혈소판 감소증: 홍역 바이러스가 혈소판 수치를 떨어뜨려, 자반증(피부에 작은 점처럼 붉은 반점이 생기는 증상)이 발생할 수 있습니다.

4. 회복기

• 기간: 발진이 사라지고 증상이 완화되는 시기이며, 발진기 이후 약 1주일 정도 지속됩니다.
• 증상: 발진이 서서히 갈색으로 변하면서 피부가 벗겨지고, 고열과 결막염, 기침 등의 증상이 감소합니다.
• 예후: 대부분의 환자는 회복기에 들어서면 완전히 회복하지만, 합병증이 남는 경우 예후가 나빠질 수 있습니다.
• 합병증:
  • 아급성 경화성 범뇌염(SSPE): 홍역 감염 후 수년이 지난 후에 발생할 수 있는 드문 만성 뇌염입니다. SSPE는 신경계에 치명적인 영향을 미쳐 사망에 이를 수 있습니다.
  • 면역 결핍: 홍역은 일시적으로 면역 체계를 약화시킬 수 있으며, 이는 다른 감염 질환에 쉽게 노출되는 원인이 됩니다.
  • 영구적인 신경학적 손상: 홍역으로 인한 뇌염이 발생한 경우, 일부 환자는 신경학적 후유증(발달 지연, 운동 기능 저하, 언어 장애 등)을 경험할 수 있습니다.

5. 합병증 발생 위험이 높은 경우

• 영유아와 노인: 면역 체계가 약한 경우 합병증 위험이 높습니다.
• 면역 결핍 환자: HIV 감염자, 항암 치료를 받는 환자, 면역 억제제를 복용하는 환자는 합병증 발생 가능성이 높습니다.
• 영양 상태가 나쁜 경우: 영양실조, 특히 비타민 A 결핍 상태에서는 홍역이 더 심각하게 진행될 수 있습니다.

홍역은 일반적으로 면역력이 정상인 사람에게서는 예후가 좋은 편이지만, 위의 합병증 위험이 있는 경우 예방이 중요합니다. 홍역 백신 접종이 가장 효과적인 예방책이며, 백신은 합병증 위험을 크게 줄이는 데 도움을 줍니다.

홍역 치료방법

홍역에 대한 특정 항바이러스 치료제는 없으나, 증상을 완화하고 합병증을 예방하는 방식으로 치료가 이루어집니다. 홍역은 보통 2~3주 후에 자연적으로 회복되지만, 중증 환자나 면역력이 약한 사람에게는 합병증 예방과 증상 관리를 위한 적극적인 치료가 필요합니다.

1. 기본적인 대증 치료 (증상 완화)

홍역은 바이러스 감염이므로 특별한 치료제는 없지만, 증상을 관리하고 불편을 줄이기 위한 대증 치료가 중요합니다.

• 해열제: 고열을 완화하기 위해 아세트아미노펜(타이레놀)이나 이부프로펜과 같은 해열제를 사용할 수 있습니다. 하지만 아스피린은 소아에게 라이 증후군(급성 간부전과 뇌병증을 일으키는 질환)을 유발할 수 있으므로 사용하지 않습니다.
• 수분 보충: 고열과 발진으로 인해 탈수될 수 있으므로 충분한 수분 섭취가 필요합니다. 이온 음료나 물, 수프 등을 섭취해 체내 수분과 전해질을 보충합니다.
• 휴식: 체내 면역 반응이 활성화되기 위해 충분한 휴식이 필요하며, 증상이 회복될 때까지 활동을 최소화하는 것이 좋습니다.
• 공기 가습: 기침과 목의 통증 완화를 위해 실내 공기를 적절하게 가습하는 것이 도움이 됩니다.

2. 비타민 A 보충 요법

비타민 A는 홍역 감염 시 증상의 중증도를 낮추고 회복을 촉진하는 데 도움이 된다고 알려져 있습니다. 특히 영양 상태가 좋지 않은 아동이나 저개발국가에서는 비타민 A 보충이 적극 권장됩니다.

• 복용 방법: 보통 홍역 진단 시 비타민 A를 2회 복용합니다. 첫 번째 복용 후 24시간 뒤에 두 번째 용량을 추가로 투여합니다.
• 효과: 비타민 A는 면역 기능을 향상시켜 홍역 합병증(폐렴, 중이염, 설사 등)을 예방하고, 회복 시간을 줄이는 데 도움을 줍니다.

3. 합병증 치료

홍역 환자는 폐렴, 중이염, 뇌염 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 합병증이 발생하면 신속한 치료가 필요합니다.

• 폐렴: 세균성 폐렴이 동반된 경우 항생제를 사용하여 치료합니다. 바이러스성 폐렴은 특별한 항바이러스제가 없기 때문에 증상 완화와 보조적 치료에 중점을 둡니다.
• 중이염: 세균 감염으로 인한 중이염이 발생할 경우 항생제를 처방받을 수 있습니다.
• 뇌염: 홍역으로 인한 뇌염은 심각한 신경학적 손상을 초래할 수 있으므로 입원 치료가 필요하며, 염증을 줄이기 위한 항염증 약물이나 스테로이드가 사용될 수 있습니다.

4. 격리 및 전염 예방

홍역은 전염성이 매우 강한 질환이므로 다른 사람에게 전염되지 않도록 격리 및 감염 관리가 필요합니다.

• 격리: 홍역 진단을 받은 환자는 발진이 시작된 후 약 4일 동안 격리가 필요합니다. 이는 발진이 나타나기 전과 발진이 시작된 후 약 4일 동안 전염력이 강하기 때문입니다.
• 공간 소독 및 환기: 홍역 바이러스는 공기 중에 퍼지므로 환자가 머물렀던 공간을 환기시키고, 비말로 인한 전염을 막기 위해 공기 소독에 신경을 쓰는 것이 좋습니다.

5. 예방접종으로 인한 면역 강화

이미 홍역 바이러스에 노출된 경우에는 예방접종이 효과가 없지만, 홍역에 걸리지 않은 경우에는 홍역 예방접종(MMR 백신)이 효과적인 예방 방법입니다.

• MMR 백신: 홍역, 유행성 이하선염(볼거리), 풍진을 예방하는 백신으로, 홍역에 대한 면역력을 강화합니다. 1차 접종은 생후 1215개월에, 2차 접종은 46세 사이에 진행합니다.
• 면역글로불린: 면역력이 약하거나 백신 접종이 불가능한 환자에게는 홍역 바이러스에 노출된 후 면역글로불린을 주사하여 일시적인 면역을 제공합니다. 면역글로불린은 바이러스 노출 후 6일 이내에 투여해야 효과가 있으며, 노출 이후 홍역 증상의 중증도를 낮추는 데 도움이 됩니다.

6. 홍역 환자에 대한 간호

가족 구성원이나 돌봄 제공자는 홍역 환자의 상태를 세심히 관찰하며 적절한 돌봄을 제공해야 합니다.

• 증상 변화 모니터링: 발진이나 고열 외에도 기침, 콧물, 결막염 등의 증상이 악화되거나 새로운 증상이 발생하는지 관찰합니다.
• 합병증 징후 관찰: 환자가 숨쉬기 어려워 하거나 흉통, 귀 통증, 심한 두통, 의식 변화 등의 합병증 증상을 보이는 경우 즉시 병원에서 진료를 받도록 합니다.

7. 홍역 감염 후 면역력 강화

홍역에 걸리면 일반적으로 평생 면역력이 생기지만, 회복 후 일시적으로 면역 체계가 약화되기 때문에 회복기 동안 영양을 보충하고 충분한 휴식을 취하는 것이 중요합니다.

홍역은 치료가 제한적이지만, 적절한 대증 요법과 합병증 예방을 통해 대부분의 환자는 회복할 수 있습니다. 예방접종이 가장 확실한 예방법이며, 면역력이 약한 사람들의 경우 의료진의 관리와 도움을 받는 것이 좋습니다.

대한민국 홍역 명의

대한민국에서 홍역 진단 및 치료에 권위가 있는 명의를 찾으려면, 감염병 전문의 또는 소아과 전문의 중 홍역 및 바이러스성 질환 연구와 치료 경험이 많은 전문가들이 적합합니다. 홍역은 전염성이 높은 감염병이므로, 보통 종합병원 감염내과 및 소아청소년과에서 진료를 담당하며, 예방의학과나 공공보건 부문에서도 예방 및 관리에 대한 연구와 진료 경험이 있는 명의들이 활동하고 있습니다. 다음은 대한민국 내에서 홍역과 같은 전염병 및 감염병 치료에 주목받는 전문가들입니다.

1. 김우주 교수 - 고려대학교 구로병원 감염내과
   김우주 교수는 감염병 관리와 예방에서 국내외적으로 주목받는 전문가로, 다양한 감염병 연구 및 치료 경험이 풍부합니다. 홍역 등 전염병 예방을 위한 정책 자문과 백신 연구에도 기여해왔습니다.
2. 오명돈 교수 - 서울대학교병원 감염내과
   오명돈 교수는 바이러스성 감염병 및 신종 감염병 연구와 치료에 권위가 있으며, 홍역을 포함한 여러 전염성 질환에 대한 전문적인 이해와 치료법에 대한 풍부한 경험을 가지고 있습니다.
3. 정기석 교수 - 한림대학교 성심병원 호흡기내과
   전 질병관리청장을 역임하며 감염병 예방과 관리 정책에 관여한 바 있는 정기석 교수는, 호흡기 바이러스성 감염병을 포함한 감염병 치료와 연구에서 널리 알려진 명의입니다.
4. 천은미 교수 - 이대목동병원 호흡기내과
   천은미 교수는 감염성 질환의 예방 및 치료에 대한 연구와 실질적인 진료 경험이 풍부하여, 바이러스성 질환의 진단과 관리에서 전문적인 진료를 제공합니다.
5. 이재갑 교수 - 한림대학교 강남성심병원 감염내과
   감염병 진단 및 관리 전문가인 이재갑 교수는 다양한 전염병 치료 및 예방에 기여해왔으며, 홍역을 포함한 여러 감염성 질환에 대한 높은 이해를 바탕으로 환자 진료를 수행하고 있습니다.

이 전문가들은 홍역 및 다양한 감염성 질환의 예방, 진단, 치료에 관한 풍부한 임상 경험과 연구를 통해 한국 내에서 인지도가 높습니다.

홍역에 좋은 식습관과 생활습관

홍역에 걸렸을 때는 면역력을 지원하고 회복을 돕기 위해 적절한 식습관과 생활습관을 유지하는 것이 중요합니다. 홍역으로 인한 발열, 발진, 탈수 등 다양한 증상이 나타날 수 있으므로, 영양 보충과 충분한 휴식이 필수적입니다. 아래는 홍역 환자에게 좋은 식습관과 생활습관입니다.

1. 홍역에 좋은 식습관

홍역에 걸리면 고열과 염증으로 체내 비타민과 미네랄이 소모되고 면역력이 떨어질 수 있습니다. 적절한 영양소를 공급해주는 식사가 필요합니다.

• 비타민 A 보충: 비타민 A는 면역력을 높이고 홍역 증상을 완화하는 데 도움이 됩니다. 특히 홍역 환자에게는 비타민 A가 결핍되기 쉬우므로, 다음과 같은 음식이 도움이 됩니다.
  • 음식 예시: 당근, 고구마, 시금치, 단호박, 계란, 간
  • 비타민 A 보충제는 의사와 상담 후 복용을 고려할 수 있습니다.
• 비타민 C가 풍부한 식품: 비타민 C는 면역력 강화에 도움을 주고, 체내 염증을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
  • 음식 예시: 오렌지, 키위, 딸기, 브로콜리, 파프리카
• 단백질이 풍부한 식단: 면역세포의 활동을 위해서는 충분한 단백질 섭취가 필요합니다. 소화하기 쉬운 단백질을 섭취하면 체내 면역 기능을 높이는 데 도움이 됩니다.
  • 음식 예시: 닭고기, 생선, 두부, 달걀, 콩류, 요구르트
• 수분 보충: 홍역으로 인한 발열과 탈수 증상을 방지하기 위해 충분한 수분 섭취가 중요합니다. 물 외에도 수프, 이온 음료, 보리차 등을 섭취해 체내 수분을 유지하는 것이 좋습니다.
  • 음료 예시: 물, 이온 음료, 따뜻한 차, 과일 주스
• 소화가 잘 되는 음식: 홍역으로 인해 입맛이 떨어지거나 소화가 어려울 수 있습니다. 이때 기름진 음식이나 자극적인 음식을 피하고, 소화가 잘 되는 음식을 먹는 것이 좋습니다.
  • 음식 예시: 쌀죽, 감자, 삶은 야채, 바나나

2. 홍역에 좋은 생활습관

홍역에 걸렸을 때는 면역 체계가 약해지기 쉬워 적절한 생활습관이 중요합니다.

• 충분한 휴식과 수면: 면역 체계가 활성화되도록 충분히 휴식하고, 숙면을 취하는 것이 중요합니다. 무리한 활동을 피하고 가능하면 침대에서 휴식을 취해야 합니다.
  • 수면 환경 개선: 조명을 낮추고 조용한 환경을 조성하여 숙면을 돕습니다.
• 격리와 청결 유지: 홍역은 전염성이 강하므로 다른 사람에게 전파되지 않도록 격리하며 생활하는 것이 중요합니다. 특히 발진이 시작된 후 약 4일 동안은 감염력이 매우 높으므로, 이 시기에는 공공장소 출입을 피하는 것이 좋습니다.
  • 손 씻기: 자주 손을 씻어 바이러스 전파를 줄이고, 가족이 감염되지 않도록 청결을 유지합니다.
• 습도 유지: 건조한 환경은 기침을 악화시킬 수 있으므로 실내 습도를 50~60%로 유지해주는 것이 좋습니다. 가습기를 사용하거나 젖은 수건을 걸어두는 것도 좋은 방법입니다.
• 금연 및 자극 피하기: 담배 연기나 자극적인 냄새는 기침과 인후통을 악화시킬 수 있으므로, 금연하고 자극적인 물질에 노출되지 않도록 주의해야 합니다.
• 스트레스 관리: 스트레스는 면역력을 약화시킬 수 있습니다. 홍역 감염 중에는 불안감과 스트레스를 줄이기 위해 편안한 환경을 조성하고, 이완 운동이나 명상 등을 통해 스트레스를 관리하는 것이 좋습니다.

3. 주의할 점

• 아스피린 복용 피하기: 아스피린은 라이 증후군을 유발할 수 있으므로 홍역 환자, 특히 소아는 사용하지 않는 것이 좋습니다. 고열이 지속될 경우에는 아세트아미노펜(타이레놀)을 사용하도록 권장됩니다.
• 비타민 A 보충제 사용 시 주의: 비타민 A는 과다 복용 시 간 손상을 일으킬 수 있으므로, 필요한 경우 의사와 상담 후 복용합니다.

홍역은 백신 접종으로 예방할 수 있는 질병이지만, 감염 시에는 적절한 식습관과 생활습관이 회복에 중요한 역할을 합니다. 체력과 면역력을 유지하면서 충분한 휴식을 취하는 것이 무엇보다 중요합니다.

오늘은 홍역에 대해 포스팅 해 보았습니다.

도움 되셨기 바랍니다.