결핵 증상, 원인, 치료방법, 명의

안녕하세요 필요한 블로그 입니다.

오늘은 결핵에 대해서 포스팅을 해 보도록 하겠습니다.

결핵 발병 원인

결핵(Tuberculosis, TB)은 **마이코박테리움 튜버큘로시스(Mycobacterium tuberculosis)**라는 세균에 의해 발생하는 감염병입니다. 결핵의 발병 원인과 관련된 주요 정보는 다음과 같습니다:

1. 병원체

• Mycobacterium tuberculosis: 결핵을 일으키는 세균으로, 주로 폐에 감염을 일으키지만, 림프절, 신장, 척추, 뇌 등 다른 장기에도 영향을 미칠 수 있습니다.

2. 전파 경로

• 공기 중 전파: 결핵은 주로 감염된 사람이 기침, 재채기, 말할 때 방출하는 미세한 비말(droplets)을 통해 전파됩니다. 이러한 비말에 포함된 세균이 공기 중에 떠다니다가 다른 사람이 호흡을 통해 흡입하면 감염될 수 있습니다.
• 밀접 접촉: 결핵 환자와 오랜 시간 가까이 지내는 경우 감염 위험이 높아집니다. 단, 모든 접촉이 감염으로 이어지지는 않습니다.

3. 위험 요인

• 면역력 저하: HIV 감염, 영양 실조, 당뇨병, 특정 약물(예: 스테로이드, 면역억제제) 사용 등으로 면역력이 약해진 사람들은 결핵에 걸릴 위험이 높습니다.
• 생활 환경: 혼잡하고 환기가 잘 되지 않는 환경, 저소득 국가 또는 지역, 교정시설 등에서는 결핵 전파 위험이 증가합니다.
• 기저 질환: 만성 폐질환, 당뇨병, 신부전 등 기존의 건강 상태가 결핵 발병 위험을 높일 수 있습니다.
• 나이와 성별: 젊은 성인과 노인, 그리고 남성이 여성보다 결핵에 걸릴 위험이 더 큽니다.

4. 발병 과정

1. 1차 감염: Mycobacterium tuberculosis가 처음으로 인체에 침입하면 폐에서 초기 감염을 일으킵니다. 많은 경우, 면역 시스템이 이를 억제하여 증상을 일으키지 않는 잠복 결핵 상태로 만듭니다.
2. 잠복 결핵: 잠복 결핵 상태에서는 감염된 사람이 증상이 없고 전염성도 없습니다. 그러나 면역력이 약해지면 활성 결핵으로 발전할 수 있습니다.
3. 활성 결핵: 세균이 증식하여 병변을 일으키고 증상이 나타납니다. 이때는 전염성이 있으며, 적절한 치료가 필요합니다.

5. 증상

• 초기 증상: 기침(3주 이상 지속), 발열, 야간 발한, 체중 감소, 피로 등.
• 심각한 증상: 혈담(피 섞인 가래), 흉통, 호흡 곤란 등.

6. 진단

• 흉부 X선: 폐에서 결핵성 병변을 확인할 수 있습니다.
• 결핵 피부반응 검사(Tuberculin Skin Test, TST): 피부에 소량의 결핵균 단백질을 주입하고 면역 반응을 측정합니다.
• 인터페론 감마 분비 검사(IGRA): 혈액을 검사하여 결핵균에 대한 면역 반응을 확인합니다.
• 가래 배양 검사: 가래 샘플에서 결핵균을 배양하여 확인합니다.

7. 치료

• 1차 약물: 이소니아지드(INH), 리팜핀(RIF), 피라진아미드(PZA), 에탐부톨(EMB) 등이 있습니다.
• 치료 기간: 보통 6개월 이상의 장기간 항생제 치료가 필요합니다.
• 다제내성 결핵(MDR-TB): 여러 1차 약물에 내성이 있는 경우, 더 강력한 약물과 긴 치료 기간이 필요합니다.

8. 예방

• BCG 백신: 어린이들에게 결핵 예방을 위해 주로 접종합니다. 그러나 성인에서의 예방 효과는 제한적입니다.
• 감염 통제: 결핵 환자는 적절한 치료를 받으며, 밀폐된 공간에서의 전파를 막기 위해 환기를 철저히 하고, 마스크 착용 등 감염 통제 조치를 따라야 합니다.

결핵은 조기에 발견하고 적절히 치료하면 완치될 수 있는 질병이지만, 여전히 전 세계적으로 큰 공중 보건 문제로 남아 있습니다. 예방과 관리, 치료가 중요합니다.

결핵 전조증상, 주요증상

 

결핵의 증상은 감염 부위와 병기(질병의 진행 정도)에 따라 다양하게 나타납니다. 결핵은 주로 폐에 영향을 미치지만, 신체의 다른 부위에도 감염될 수 있습니다. 여기서는 결핵의 전조증상과 병기별 증상에 대해 자세히 설명하겠습니다.

1. 전조증상 (Prodromal Symptoms)

결핵의 초기 단계에서 나타나는 증상은 다음과 같습니다:

• 기침: 초기에는 가벼운 기침으로 시작하지만, 3주 이상 지속되는 경우 결핵을 의심해야 합니다.
• 미열: 가벼운 열이 지속되며, 특히 오후나 저녁에 열이 나는 경우가 많습니다.
• 야간 발한: 자다가 땀을 많이 흘리게 됩니다.
• 피로감: 이유 없이 피로하고 기운이 없으며, 전신 무력감을 느낍니다.
• 식욕 부진과 체중 감소: 식욕이 떨어지고, 이에 따라 체중이 줄어듭니다.
• 흉통: 가벼운 흉통이 나타날 수 있습니다.

2. 병기별 증상 (Symptoms by Disease Stage)

결핵은 일반적으로 잠복 결핵과 활동성 결핵으로 구분됩니다. 활동성 결핵은 다시 초기, 중기, 후기 단계로 나눌 수 있습니다.

1) 잠복 결핵 (Latent TB Infection)

• 무증상: 감염되었지만 면역 시스템에 의해 세균이 억제되어 증상이 나타나지 않습니다.
• 전염성 없음: 잠복 결핵 상태에서는 다른 사람에게 전염되지 않습니다.
• 진단 방법: 투베르쿨린 피부반응 검사(TST) 또는 인터페론 감마 분비 검사(IGRA)로 진단합니다.

2) 활동성 결핵 (Active TB Disease)

활동성 결핵은 세균이 활성화되어 증상이 나타나며 전염성이 있습니다. 다음은 단계별 증상입니다:

초기 단계 (Early Stage)

• 지속적인 기침: 3주 이상 지속되며, 가래가 나올 수 있습니다.
• 가벼운 흉통: 기침할 때나 깊게 숨 쉴 때 통증이 있습니다.
• 미열과 야간 발한: 오후나 저녁에 열이 나며, 밤에 땀을 많이 흘립니다.
• 식욕 부진과 체중 감소: 지속적인 식욕 저하와 이에 따른 체중 감소가 나타납니다.
• 피로감: 이유 없이 피로하고 힘이 없습니다.

중기 단계 (Middle Stage)

• 악화되는 기침: 기침이 더욱 심해지고 가래 양이 증가합니다.
• 혈담: 가래에 피가 섞여 나올 수 있습니다.
• 호흡 곤란: 호흡이 어려워지고 숨이 차는 증상이 나타납니다.
• 심한 흉통: 기침이나 호흡 시 통증이 심해집니다.

후기 단계 (Advanced Stage)

• 심한 체중 감소: 급격한 체중 감소가 나타납니다.
• 전신 증상: 심한 피로감, 식욕 부진, 지속적인 발열 등이 나타납니다.
• 다발성 장기 침범: 결핵이 폐 외 다른 장기로 전파되어 각 장기에 따라 다양한 증상이 나타날 수 있습니다(예: 뇌, 신장, 척추 등).
• 심한 호흡 곤란과 흉통: 폐 손상이 심해져 호흡이 매우 어려워지고 흉통이 극심해집니다.

3. 폐외 결핵 (Extrapulmonary TB)

결핵균이 폐 외 다른 장기로 전파될 때 나타나는 증상은 감염 부위에 따라 다릅니다.

• 림프절 결핵: 림프절이 붓고 통증이 있습니다.
• 척추 결핵(포트병): 척추 통증과 척추 변형이 나타날 수 있습니다.
• 결핵성 수막염: 두통, 발열, 목 경직 등의 증상이 나타납니다.
• 신장 결핵: 혈뇨, 옆구리 통증 등이 나타날 수 있습니다.
• 장 결핵: 복통, 설사, 장폐색 등의 증상이 나타날 수 있습니다.

결핵은 조기 진단과 적절한 치료가 매우 중요합니다. 결핵이 의심되면 신속히 의료 기관을 방문하여 검사를 받고 치료를 시작해야 합니다.

결핵의 예후 및 합병증

결핵의 예후와 합병증은 병기별로 다르며, 조기 진단과 치료가 중요한 역할을 합니다. 아래는 결핵의 병기별 예후와 합병증에 대한 자세한 설명입니다.

1. 병기별 예후 (Prognosis by Disease Stage)

1) 잠복 결핵 (Latent TB Infection)

• 예후: 잠복 결핵 상태에서는 증상이 없고 전염성도 없습니다. 이 상태에서 치료를 받으면 결핵 발병을 예방할 수 있으며, 예후는 매우 좋습니다. 치료하지 않으면 면역력이 약해질 때(예: HIV 감염, 영양 실조) 활동성 결핵으로 진행될 위험이 있습니다.

2) 활동성 결핵 (Active TB Disease)

• 초기 단계 (Early Stage)
  • 예후: 조기에 진단되고 적절한 치료가 시작되면 예후가 좋습니다. 대부분의 환자는 6개월에서 9개월 동안 항결핵제를 복용하면 완치될 수 있습니다.
  • 합병증: 적절히 치료하지 않으면 중기 및 후기 단계로 진행될 수 있습니다.
• 중기 단계 (Middle Stage)
  • 예후: 치료가 시작되면 대부분의 환자는 회복될 수 있지만, 치료 기간이 길어질 수 있습니다. 일부 환자는 폐 손상으로 인해 영구적인 호흡 문제가 남을 수 있습니다.
  • 합병증: 치료 지연 시, 결핵균이 폐 외 다른 장기로 전파되어 폐외 결핵으로 발전할 수 있습니다. 예를 들어, 결핵성 흉막염, 결핵성 림프절염 등이 발생할 수 있습니다.
• 후기 단계 (Advanced Stage)
  • 예후: 치료가 늦어지면 치명적일 수 있습니다. 후기 단계의 결핵은 치료가 어렵고 장기간의 강력한 항생제 치료가 필요합니다.
  • 합병증: 심한 폐 손상, 다발성 장기 부전, 결핵성 수막염, 결핵성 신염 등 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.

2. 합병증 (Complications)

결핵은 병의 진행 정도와 치료의 유무에 따라 다양한 합병증을 유발할 수 있습니다. 주요 합병증은 다음과 같습니다:

폐결핵의 합병증

• 폐 손상: 결핵균이 폐 조직을 파괴하여 폐기능이 저하될 수 있습니다.
• 기관지확장증: 만성 결핵으로 인해 기관지가 비정상적으로 확장되고 손상될 수 있습니다.
• 폐공기증: 폐 조직의 파괴로 인해 폐포가 손상되어 기흉(폐에 공기가 차는 현상)을 일으킬 수 있습니다.
• 폐출혈: 결핵균이 폐혈관을 침범하여 심각한 출혈을 유발할 수 있습니다.
• 결핵성 흉막염: 흉막에 결핵균이 침입하여 염증과 흉수(흉막액)가 발생할 수 있습니다.

폐외 결핵의 합병증

• 결핵성 림프절염: 림프절이 부어 오르고 염증이 생길 수 있습니다.
• 결핵성 수막염: 결핵균이 뇌와 척수를 둘러싼 막에 염증을 일으켜 두통, 발열, 목 경직 등의 증상을 유발합니다. 치료하지 않으면 치명적일 수 있습니다.
• 결핵성 신염: 신장에 결핵균이 침입하여 신장 기능을 저하시킬 수 있습니다.
• 골관절 결핵: 결핵균이 뼈와 관절에 침입하여 통증, 부종, 기형을 유발할 수 있습니다.
• 결핵성 복막염: 결핵균이 복막에 침입하여 복통, 부종, 발열을 유발할 수 있습니다.
• 결핵성 심막염: 결핵균이 심장을 둘러싼 막에 염증을 일으켜 흉통, 호흡곤란, 심장 기능 저하를 유발할 수 있습니다.

3. 다제내성 결핵 (MDR-TB) 및 광범위내성 결핵 (XDR-TB)

• 다제내성 결핵 (MDR-TB): 이소니아지드(INH)와 리팜핀(RIF) 등 주요 항결핵제에 내성이 있는 결핵입니다. 치료가 더 어렵고 장기적인 약물 치료가 필요하며, 예후가 나쁠 수 있습니다.
• 광범위내성 결핵 (XDR-TB): MDR-TB보다 더 많은 약물에 내성이 있는 결핵으로, 치료가 매우 어렵고 예후가 더욱 나쁩니다.

결핵은 조기 진단과 적절한 치료가 예후를 크게 개선할 수 있는 질병입니다. 결핵이 의심될 경우 신속히 의료 기관을 방문하여 검사를 받고, 확진 시 치료를 빠르게 시작하는 것이 중요합니다.

결핵 치료법

결핵 치료는 주로 항결핵제를 사용한 장기 치료를 통해 이루어집니다. 결핵의 치료는 환자의 결핵 유형, 감염 정도, 환자의 건강 상태 등에 따라 달라집니다. 아래에서는 결핵 치료 방법을 매우 자세히 설명하겠습니다.

1. 초기 결핵 치료 (Initial Treatment Phase)

1) 일차 항결핵제 (First-Line Antituberculosis Drugs)

초기 결핵 치료에는 다음과 같은 일차 항결핵제가 사용됩니다. 일반적으로 이들 약물은 2개월 동안 복용합니다.

• 이소니아지드 (Isoniazid, INH): 결핵균의 세포벽 합성을 방해하여 결핵균을 죽입니다. 가장 효과적인 항결핵제 중 하나로, 치료 초기와 유지 단계에서 사용됩니다.
• 리팜핀 (Rifampin, RIF): 결핵균의 RNA 합성을 억제하여 균을 죽입니다. 이소니아지드와 함께 결핵 치료의 주요 약물로 사용됩니다.
• 피라진아미드 (Pyrazinamide, PZA): 결핵균의 세포막 기능을 방해하여 균을 죽입니다. 치료 초기 2개월 동안 사용됩니다.
• 에탐부톨 (Ethambutol, EMB): 결핵균의 세포벽 합성을 억제하여 균의 증식을 막습니다. 다른 약물의 내성을 방지하기 위해 사용됩니다.

2) 복합 요법 (Combination Therapy)

초기 결핵 치료는 4가지 약물을 복합적으로 사용하여 약물 내성 발생을 최소화하고 치료 효과를 극대화합니다. 초기 2개월 동안은 INH, RIF, PZA, EMB를 함께 사용합니다.

2. 유지 결핵 치료 (Continuation Treatment Phase)

1) 유지 항결핵제 (Continuation Phase Drugs)

초기 치료 후 4개월 동안은 유지 치료를 진행합니다. 이 단계에서는 주로 이소니아지드(INH)와 리팜핀(RIF)을 사용합니다.

• 이소니아지드 (INH): 300mg을 매일 복용하거나 900mg을 주 2회 복용합니다.
• 리팜핀 (RIF): 600mg을 매일 복용하거나 600mg을 주 2회 복용합니다.

2) 유지 치료 기간

유지 치료 기간은 보통 4개월이지만, 환자의 상태와 결핵균의 내성 여부에 따라 달라질 수 있습니다. 약물 내성이 없는 경우, 총 6개월 동안 치료합니다.

3. 다제내성 결핵 (MDR-TB) 치료

1) 다제내성 결핵의 정의

다제내성 결핵(MDR-TB)은 이소니아지드(INH)와 리팜핀(RIF)에 내성을 가진 결핵을 의미합니다. 치료가 더 어렵고 긴 기간이 필요합니다.

2) 이차 항결핵제 (Second-Line Antituberculosis Drugs)

다제내성 결핵 치료에는 다음과 같은 이차 항결핵제가 사용됩니다.

• 플루오로퀴놀론계 항생제 (Fluoroquinolones): 레보플록사신(Levofloxacin), 모시플록사신(Moxifloxacin) 등이 사용됩니다.
• 주사제 (Injectable Drugs): 카나마이신(Kanamycin), 아미카신(Amikacin), 카프레오마이신(Capreomycin) 등이 사용됩니다.
• 기타 약물: 에탐부톨(EMB), 피라진아미드(PZA), 사이클로세린(Cycloserine), PAS(p-Aminosalicylic acid) 등이 포함됩니다.

3) 치료 기간

다제내성 결핵 치료는 보통 18개월에서 24개월 이상 지속됩니다. 치료는 매우 복잡하며, 환자는 지속적인 의료 감독과 지원이 필요합니다.

4. 광범위내성 결핵 (XDR-TB) 치료

1) 광범위내성 결핵의 정의

광범위내성 결핵(XDR-TB)은 MDR-TB보다 더 많은 약물에 내성을 가진 결핵으로, 플루오로퀴놀론계 항생제와 최소 한 가지 주사제에 내성을 가진 경우를 의미합니다.

2) 치료 방법

• 이차 항결핵제 사용: XDR-TB 치료에는 레보플록사신, 모시플록사신, 베다퀼린(Bedaquiline), 리네졸리드(Linezolid) 등의 약물이 사용됩니다.
• 맞춤형 치료: 환자의 결핵균 내성 패턴에 따라 맞춤형 치료가 필요합니다.

5. 기타 치료 방법

1) 수술적 치료

일부 심한 경우에는 수술이 필요할 수 있습니다. 예를 들어, 결핵으로 인해 심한 폐 손상이 발생한 경우 폐 절제술이 필요할 수 있습니다.

2) 영양 관리

결핵 환자는 영양 상태가 중요합니다. 영양이 부족하면 면역력이 저하되어 치료 효과가 떨어질 수 있습니다. 따라서 적절한 영양 공급과 관리가 필요합니다.

6. 환자 관리 및 추적 검사

1) 정기적 검사

결핵 치료 동안 정기적으로 가래 검사를 통해 결핵균의 존재 여부를 확인하고, 치료의 효과를 평가합니다.

2) 약물 부작용 관리

항결핵제는 다양한 부작용을 일으킬 수 있습니다. 예를 들어, INH는 간독성을 일으킬 수 있으며, EMB는 시신경염을 유발할 수 있습니다. 따라서 정기적인 혈액 검사와 신체 검사를 통해 부작용을 모니터링하고 관리합니다.

3) 환자 교육

환자는 약물 복용 방법과 치료 기간을 정확히 이해해야 합니다. 또한, 전염 방지를 위해 기침 예절과 개인 위생을 철저히 지켜야 합니다.

결핵 치료는 복잡하고 장기적인 과정입니다. 조기 진단과 적절한 치료가 중요하며, 의료 전문가의 지도와 지원을 받는 것이 필수적입니다.

우리나라 결핵 명의

대한민국의 결핵 명의 중에서 다섯 명을 선정하면 다음과 같습니다:

1. 심태선 교수 (서울아산병원 호흡기내과)
   • 심태선 교수는 폐결핵, 비결핵항산균폐질환, 폐이식, 호흡기질환을 전문으로 하며, 대한결핵및호흡기학회 산하 결핵연구회에서 활동하고 있습니다. 결핵 예방과 진단, 치료에 대한 연구를 활발히 진행 중입니다
2. 권오정 교수 (삼성서울병원 호흡기내과)
   • 권오정 교수는 결핵 치료 및 연구에서 높은 권위를 인정받고 있으며, 특히 결핵 및 호흡기 질환 치료에 대한 풍부한 임상 경험을 가지고 있습니다​ 
3. 정경해 교수 (서울대학교병원 호흡기내과)
   • 정경해 교수는 결핵 및 호흡기 질환 분야의 전문가로, 서울대학교병원에서 활동하며 많은 환자들에게 진료와 치료를 제공하고 있습니다​ 
4. 김진우 교수 (고려대학교병원 호흡기내과)
   • 김진우 교수는 결핵 및 비결핵항산균폐질환의 치료와 연구에서 중요한 역할을 하고 있으며, 다양한 임상 연구를 통해 결핵 치료의 발전에 기여하고 있습니다​ 
5. 이광호 교수 (연세대학교 세브란스병원 호흡기내과)
   • 이광호 교수는 결핵 및 호흡기 질환 치료의 권위자로, 연세대학교 세브란스병원에서 활발하게 활동 중이며, 다양한 결핵 연구를 통해 임상적 적용을 강화하고 있습니다​ 

이 명의들은 결핵 치료와 연구에서 탁월한 성과를 보이며, 많은 환자들에게 최고의 의료 서비스를 제공하고 있습니다. 각 병원의 웹사이트나 진료 안내를 통해 자세한 정보를 확인하고 진료를 받을 수 있습니다.

 

 

결핵에 좋은 식습관, 생활습관

결핵 환자의 식습관과 생활습관은 질병 관리와 회복에 매우 중요한 역할을 합니다. 다음은 결핵 환자에게 권장되는 식습관과 생활습관에 대한 자세한 설명입니다.

결핵에 좋은 식습관

1. 고열량 식단
   • 결핵 환자는 체중 감소와 영양 실조가 발생하기 쉬우므로 충분한 열량 섭취가 필요합니다. 고열량 식품으로는 고기, 생선, 달걀, 유제품 등이 포함됩니다.
2. 고단백 식단
   • 단백질은 면역력 강화와 체력 회복에 필수적입니다. 단백질이 풍부한 식품으로는 살코기, 생선, 두부, 콩류, 달걀, 유제품 등이 있습니다.
3. 비타민과 미네랄 보충
   • 결핵 환자는 비타민 A, C, D, E와 미네랄(철, 아연, 셀레늄 등)의 섭취가 중요합니다. 과일과 채소, 견과류, 씨앗류, 전곡류 등을 통해 비타민과 미네랄을 충분히 섭취해야 합니다.
4. 수분 섭취
   • 충분한 수분 섭취는 신진대사를 원활하게 하고 체내 독소를 배출하는 데 도움을 줍니다. 하루에 최소 8잔의 물을 마시는 것이 좋습니다.
5. 소화가 잘 되는 식품
   • 결핵 환자는 소화 기능이 저하될 수 있으므로 소화가 잘 되는 식품을 선택하는 것이 좋습니다. 부드러운 음식이나 잘 익힌 채소, 국물 요리 등을 추천합니다.
6. 기름진 음식과 가공식품 제한
   • 기름진 음식과 가공식품은 소화에 부담을 주고 영양가가 낮기 때문에 제한하는 것이 좋습니다.

결핵에 좋은 생활습관

1. 규칙적인 약물 복용
   • 항결핵제는 규칙적으로 복용해야 하며, 의사의 지시에 따라 정확히 복용하는 것이 중요합니다. 약물 복용을 잊지 않기 위해 알람을 설정하는 것도 도움이 됩니다.
2. 충분한 휴식과 수면
   • 결핵 환자는 충분한 휴식과 수면을 취해 체력을 회복해야 합니다. 하루에 최소 7-8시간의 수면을 취하는 것이 좋습니다.
3. 스트레스 관리
   • 스트레스는 면역력을 저하시키므로 적절한 스트레스 관리가 필요합니다. 명상, 요가, 가벼운 운동 등을 통해 스트레스를 줄이는 것이 좋습니다.
4. 깨끗한 환경 유지
   • 결핵균은 공기를 통해 전염될 수 있으므로, 환기는 필수적입니다. 방을 자주 환기시키고 깨끗한 환경을 유지하는 것이 중요합니다.
5. 규칙적인 운동
   • 무리하지 않는 범위 내에서 규칙적인 운동은 면역력을 강화하고 체력을 유지하는 데 도움을 줍니다. 걷기, 가벼운 스트레칭, 요가 등이 추천됩니다.
6. 금연과 금주
   • 담배와 알코올은 면역력을 저하시키고 결핵 치료에 악영향을 미치므로 금연과 금주를 실천해야 합니다.
7. 적절한 영양 보충제
   • 필요시 비타민과 미네랄 보충제를 섭취할 수 있지만, 의사와 상담 후에 결정하는 것이 좋습니다.
8. 정기적인 건강 검진
   • 결핵 환자는 정기적인 건강 검진을 통해 병의 진행 상황을 모니터링하고, 필요한 경우 적절한 조치를 취해야 합니다.

이러한 식습관과 생활습관을 유지하면 결핵 환자의 회복과 건강 유지에 큰 도움이 될 수 있습니다. 결핵은 꾸준한 관리와 치료가 필요한 질병이므로, 전문 의료진의 지시에 따라 생활하는 것이 중요합니다.

 

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